Эссенциале Н и новорожденные

[Soto]

Сообщение от apythe

Цитотектом лечат не перивентрикулярную эхогенность, а цитомегаловирусную инфекцию, одним из признаков которой являются обызвествление в перивентрикулярной зоне мозга, обнаруживаемые в НСГ

Перивентрикулярная гиперэхогенность, определяемая в таком возраста у ребёнка при УЗ-исследовании как правило отражает некоторую перенасыщенность этих зон кровью, трактуется как гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ППЦНС) лёгкой степени тяжести. И, как правило, в течение первых 3 месяцев всё приходит в норму, реже к 3 месяцу может выявляться некоторая дилатация боковых желудочков, что не является проявлением болезни, а отражает процессы саногенеза. Никакой связи с ЦМВ нет. Это просто "до кучи", всё что ни выявляется сейчас будет складываться в корзину с ярлыком ЦМВ.

[apythe]

Сообщение от Soto

Никакой связи с ЦМВ нет. Это просто "до кучи", всё что ни выявляется сейчас будет складываться в корзину с ярлыком ЦМВ.

Может быть никакой связи между ЦМВ и гипоксически-ишемической энцефалопатией и нет (хотя может определить предельные дозы Цитотекта), однако есть связь между ЦМВ и перивентрикулярными кальцификатами.

К примеру, цитата:

"Поставят диагноз: вторичный иммунодефицит, персистирующая цитомегаловирусная инфекция. Выпишут направления на дополнительные обследования (кровь ИФА маме и ребёнку, плазму крови, грудное молоко на ПЦР, биохимию крови, проведут НСГ и УЗИ внутренних органов возможно, и возможно назначат иммунограмму). Назначат лечение - минимум Виферон, максимум Цитотект и ацикловир или фамвир."

- зачем в данном случае НСГ?

А заодно, кстати, и иммунограмма?

[yananshs]

Откуда эта цитата?

[Soto]

Не понимаю зачем вы привели эту цитату.
НСГ ни к чему, равно как и ПЦР грудного молока, и иммунограмма. Приведённое высказывание отражает сложившийся подход.

[apythe]

Сообщение от yananshs

Откуда эта цитата?

Да простит мою дерзость уважаемый Soto, это - цитата из его переписки по поводу ЦМВ на другом форуме. Соответственно, все (с)(с) принадлежат естественному правообладателю.

Сообщение от Soto

Не понимаю зачем вы привели эту цитату.

Не более чем в (добрую) шутку. Надеюсь, что не задел Вас ею.

НСГ ни к чему, равно как и ПЦР грудного молока, и иммунограмма. Приведённое высказывание отражает сложившийся подход.

То есть, существуют действующие протоколы обследований (м-м-м, "сложившийся подход"), в соответствии с которыми они проводятся - ну, возможно, не всеми врачами, но это вопрос уже чуть иной. Немного об этих протоколах было сказано в одной из веток данного Форума уважаемым Ю.Топорищевым, к.м.н., врачом-инфекционистом, иммунологом. Причем, у меня не сложилось впечатления, что это - просто стихийный набор всевозможных действий на все случаи жизни. Возможно, врачи, которые следуют этим протоколам, и выполняют много ненужных и лишних (в свете окончательного диагноза) действий. Однако если эти действия (или произвольную часть их) не выполнять, не грозит ли окончательный диагноз так и остаться неизвестным? Со всеми вытекающими...

Если резюмировать Ваши, Яна, и Ваши, Александр, высказывания в этой ветке, то ничего вообще не следовало и не следует делать: не только не лечить, но и не обследовать!

Хотелось бы убедиться, что я что-то неправильно понял...

[apythe]

К сожалению у ребенка все-таки присутствуют клинические признаки ЦМВ - по большей части незначительные, но в массе своей настораживающие. Увы, я не знаю, по существу, результатов последних обследований, кроме сказанного торопливо, на словах, или переданного по телефону: здешние врачи тоже не любят ни с кем общаться (хм, а на здешнем Форуме не любят отвечать на заданные вопросы... в чем заметна определенная генетическая связь...).

Из того, что я смог уловить.

1. Из анамнеза матери. За несколько месяцев до беременности прошла обследование в платной клинике, ПЦР показала наличие ЦМВ. Врачи рекомендовали лечение (среди прочего): Паравир в/в 5 дней, Вибрамицин таб., 9 дней. Замеры IgG вначале и в конце лечения показали снижение этого параметра, что врачи сочли как удачу предложенного курса. У меня возникло впечатление, что рекомендация была неумная: вирусоносительство ЦМВ практически не лечится, в то время как реактивация вируса из задавленного лечением состояния во время беременности является гораздо более опасной для плода. Лыко в строку: на 16 неделе беременности несколько дней была отмечена повышенная температура (до 38гр), легкий кашель. Симптомы прошли без лечения (один раз для снижения температуры принимался детский Фервекс).

2. Ранняя затяжная желтуха новорожденного. Замечена в первый день по иктеричности кожи, анализ крови на второй день дал 153 мкмоль/л, резкий рост в первые 4 дня до 247, максимум на 7-й день - 267, затем медленное и практически равномерное снижение:

2-я неделя - 184,
3-я неделя - 145,
4-я неделя - 120,
сейчас около 100.

3. Устойчивая тяга наших местных врачей диагностировать перинатальное поражение ЦНС. Непонятно, с чего родился этот диагноз (объяснения невразумительные), однако некоторые признаки обращают на себя внимания своей устойчивостью (ребенку уже месяц): тремор конечностей, выраженный тремор подбородка, особенно заметный при зевании, повышенная возбудимость, трудности засыпания.

4. Устойчивая тяга НСГ к перивентрикулярным областям:

Нейросонография (на третий день)
Смещение срединных структур: нет
Рисунок борозд и извилин: выражен хорошо
Пульсация мозговых сосудов: активная
Ликворные пути: проходимы
Эхогенность мозговой ткани: нормальная
Локальное повышение эхогенности: нет
Зоны эхонегативной ткани: нет
М/п щель 1,3 мм; Полость прозрачной перегородки 6,4 мм; III желудочек 2 мм; КТ-вырезки: прослеживаются. В головке хвостатого ядра гиперэхогенность: высокая боковых желудочков на уровне тела 1,2 мм
ПРБЖ S = 2 мм, ЗРБЖ S = 8 мм, СС S = 4 мм,
Контуры б.ж.: ровные
Посторонние образования в полости желудочков: нет

Вот (увы, довольно скверная) фотокопия НСГ, сделанной тогда. Блик в левой части - от фотовспышки.

Нейросонография (на двенадцатый день)
Смещение срединных структур: нет
...
Локальное повышение эхогенности: есть перивентрикулярно (умеренно)
Зоны эхонегативной ткани: нет
М/п щель сомкн; Полость прозрачной перегородки 8,2 мм; III желудочек (??неясно) мм; КТ-вырезки: прослеживаются.
ПРБЖ S = 1,8 мм, D = 1,1 мм; ЗРБЖ S = 8,3 мм, СС S = 5,3 мм,
Контуры б.ж.: ровные
Посторонние образования в полости желудочков: нет
Заключение: Признаки физиологической незрелости

5. УЗИ печени: "Диф. изменения печени. Гепатомегалия." Впрочем, заключение непонятно, на чем базирующееся: в протоколе толщина правой доли 60 мм (норма до 120), левой - 34 (норма до 50), в "Особенностях" указано: Структура паренхимы неоднородная, "зернистая".

6. Повышенная активность печеночных АлТ и АсТ: выше нормы в 2.7-3.6 раз на 16-й день, в 5.9-5.2 на 23-й, в 2.9-3.5 на 29-й день.

7. Увеличение вилочковой железы II степени, установленное УЗИ внутренних органов на 29-й день.

8. Наличие ДНК ЦМВ в крови и моче ребенка.

Предположим, приведенные сведения (плюс те, неизвестные, которые сохраняются как цеховая тайна) наводят на подозрение об активной ЦМВИ. Что нужно для того, чтобы доказательно ИСКЛЮЧИТЬ необходимость длительной и дорогостоящей терапии?

И наоборот, если такая терапия необходима в нашем случае, чем это можно доказательно ОБОСНОВАТЬ?

С уважением.

[Soto]

Сообщение от apythe

Надеюсь, что не задел Вас ею.

Нет конечно. Просто цитата, которую неловко выхватили из контекста другой беседы, вставленная в нить настоящего обсуждения звучит нелепо.

[Dr. W.N.]

Просматривается стремление во что бы то ни стало найти у ребенка болезнь. Это получается плохо.

Сообщение от apythe

К сожалению у ребенка все-таки присутствуют клинические признаки ЦМВ - по большей части незначительные, но в массе своей настораживающие.

Судя по описанию, они присутствуют в Вашем воображении, а не у ребенка.

на здешнем Форуме не любят отвечать на заданные вопросы... в чем заметна определенная генетическая связь...).

Несколько страниц текста плюс ссылки на первоисточники - действительно, непростительное невнимание со стороны врачей. Можно было просто написать это [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], так нет же...

1. Из анамнеза матери. За несколько месяцев до беременности прошла обследование в платной клинике, ПЦР показала наличие ЦМВ.

Вряд ли это неожиданно.

2. Ранняя затяжная желтуха новорожденного.

о которой несколько консультантов высказались вполне исчерпывающе.

3. Устойчивая тяга наших местных врачей диагностировать перинатальное поражение ЦНС. Непонятно, с чего родился этот диагноз (объяснения невразумительные), однако некоторые признаки обращают на себя внимания своей устойчивостью (ребенку уже месяц): тремор конечностей, выраженный тремор подбородка, особенно заметный при зевании, повышенная возбудимость, трудности засыпания.

это не признаки поражения ЦНС. Не надо фантазии малообразованных врачей притягивать в качестве критерия диагноза.

4. Устойчивая тяга НСГ к перивентрикулярным областям:

Об этом уже говорилось, ни о чем важном эта "тяга" не свидетельствует.

5. УЗИ печени: "Диф. изменения печени. Гепатомегалия." Впрочем, заключение непонятно, на чем базирующееся: в протоколе толщина правой доли 60 мм (норма до 120), левой - 34 (норма до 50)

это можно воспринимать всерьез?

6. Повышенная активность печеночных АлТ и АсТ: выше нормы в 2.7-3.6 раз на 16-й день, в 5.9-5.2 на 23-й, в 2.9-3.5 на 29-й день.

это совсем не признак ЦМВ.

7. Увеличение вилочковой железы II степени, установленное УЗИ внутренних органов на 29-й день.

и это не признак ЦМВ.

8. Наличие ДНК ЦМВ в крови и моче ребенка.

Это не говорит о болезни.

Предположим, приведенные сведения (плюс те, неизвестные, которые сохраняются как цеховая тайна) наводят на подозрение об активной ЦМВИ.

Кого наводят?

Что нужно для того, чтобы доказательно ИСКЛЮЧИТЬ необходимость длительной и дорогостоящей терапии?

Прочитать эту тему 2-3 раза.

[yananshs]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8253

[Tim Vetrov]

С точки зрения специфической диагностики, обнаружение самих ЦМВ методом ПЦР где бы то ни было не является признаком цитомегаловирусной инфекции как болезни. Носительство ЦМВ - распространенное явление, и лечить его не нужно.

[Soto]

Сообщение от apythe

Предположим, приведенные сведения (плюс те, неизвестные, которые сохраняются как цеховая тайна) наводят на подозрение об активной ЦМВИ.

Приведённые сведения не наводят на подозрение об активной ЦМВИ.
Зато вызывают много вопросов:
Ребёнок с рождения более месяца проводит в стационарах (роддом, отделение патологии новорожденных с последующим переводом в ОДКБ), какие основания для столь длительной госпитализации?
Какую медикаментозную нагрузку получил ребёнок за этот период и как повлияет это лечение на его здоровье (оно уже сейчас влияет!)? Это только то, что прозвучало в самом начале темы - инфузионная терапия с рождения практически, фенобарбитал, магнезия, фототерапия, интерфероны (Виферон), галстена, эссенциале Н(внутривенно).. интересно, какие ещё препараты и каким способом введения получил ребёнок(и наверняка получает сейчас)?
Сколько раз проводились процедуры с болевым и повреждающим воздействием - инъекции внутримышечные и внутривенные, заборы венозной крови?
По описанию известно, что ребёнок в удовлетворительном состоянии, развивается по возрасту, активен, хорошо кушает (интересно, почему первые дни малыш был лишён полноценного контакта с матерью и грудное кормление фактически начато с 4 суток?), на грудном вскармливании, прибывает в весе - нет никаких клинических симптомов неблагополучия, которые бы оправдывали госпитализацию.

Данные НСГ (2 кратные!) никоим образом не свидетельствуют о возможном цитомегаловирусном энцефалите, нет данных о структурных нарушениях, которые могли развиться при поражении головного мозга во 2-3 триместрах беременности. Опять же отмечается корреляции между проведёнными 2 исследованиями (при разности картинки, заключения), свидетельствующая о перенесённой гипоксии, о чём говорилось выше. При отсутствии клинических проявлений подобные "находки" ни о чём не говорят.

УЗИ органов брюшной полости без особенностей.

Тимомегалия 2 степени - не повод для беспокойства.

В ОАК ничего необычного.

Гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, холестаза нет (что стало известно лишь спустя несколько недель после рождения и пребывания в стационарных условиях).

Трансаминазы не обязательно свидетельствуют о гепатите, и не в 5 раз они увеличены. Опять же мысли о перенесённом медицинском вмешательстве (лекарственные препараты, травмирование тканей во время инъекций).

Нет сведений об исследовании на гипотиреоз.

Перед переводом в ОДКБ уже проводилось исследование на инфекции: герпес, краснуха, ЦМВ, гепатит В - каким методом? - результат был отрицателен.

О каком цитотекте идёт речь? Зачем иммунограмма ребёнку? Зачем ему столь длительное пребывание в стационаре?

[dr.Ira]

Тактика при гипербилирубинемии у новорожденных при сроке 35 недель гестации и старше.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[yananshs]

Всегда ли нужно бояться желтухи новорожденного?
Что такое физиологическая желтуха?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[apythe]

Postscriptum.

Случайно наткнулся на старую ссылку в этом Форуме, и - просто из чувства признательности ко всем, кто откликнулся на тему - резюме:

По итогам скандалов и боданий с врачами, отказавшись от всех курсов и лечений, малыша под расписку забрали из областной больницы на дом. Прошло почти 14 лет. Сейчас это (тьфу-тьфу-тьфу!!!) 180-сантиметровый хорошо сложенный мальчишка, здоровяк (волейбол), умница (первые места по физ-мат олимпиадам), скромник и симпатяга. Врачей более-менее успешно избегает. Растёт младший братишка, под стать старшему.

Всем спасибо.